【出處】《中國司法鑒定》2012年第2期
【摘要】司法鑒定在保險理賠中的存在有一定的客觀必然性，科學準確的鑒定意見是涉訴理賠案件獲得合理賠付的關鍵。目前我國的司法鑒定機構、鑒定標準及鑒定條款仍存在諸多不足，要解決這些問題，應加強對司法鑒定機構的科學監管、統一鑒定標準及修訂鑒定標準條款，共同推進司法鑒定的規范化建設，并促進司法鑒定更好地服務于司法審判及保險理賠工作。
【關鍵詞】保險理賠；司法鑒定；標準；條款
【寫作年份】2012年


【正文】

理賠是保險經營的核心環節，公正合理的理賠對保險企業的風險控制、盈利能力和企業信譽的建立起到關鍵作用。對于常規理賠案件，理賠員可以依據保險合同條款規定，通過正常的理賠流程而得出理賠結論，而對于案情復雜或涉訴理賠案件，就需要借助司法鑒定來幫助是否理賠以及確定理賠數額。本文基于作者多年的核保理賠課程教學及司法鑒定實踐，就有關保險理賠的司法鑒定規范化建設提出了自己的看法及建議。

1司法鑒定在保險理賠中存在的客觀必然性

1．1保險理賠

人身保險是以人的壽命和身體為保險標的而設置的保險。當被保險人因事故或疾病、年老以致喪失工作能力、傷殘、死亡或年老退休時，根據保險合同的約定，保險人對被保險人或受益人給付保險金或年金，以解決其因病、殘、老、死所造成的經濟困難。保險理賠是指保險人依據保險合同或相關法律法規，受理保險索賠申請，進行查勘、定損、理算和實行賠償的業務活動，是保險人履行義務的主要形式。在保險企業的風險控制中，理賠人員扮演著關鍵角色，承擔著大部分的風險控制工作，他們把守著保險公司業務風險控制的最后關口。作為一位訓練有素的理賠員來說，對于賠償金不高或對保險事故認定無異議的常規案件理賠并非難事，理賠往往主動、迅速、準確、合理。

1．2司法鑒定在保險理賠中存在的客觀必然性

自加入WTO以來，我國保險業的發展速度和規模舉世矚目，保險理賠案件總數顯著增加，理賠項目的多樣性和復雜性凸顯，加之國民的法律意識日益增強，理賠涉訴案件不斷增多，尤其涉及跨學科的疑難案件，僅憑理賠員自身力量難以解決問題，常需借助法醫學等專業技術手段。如法醫學司法鑒定對因意外傷害或疾病導致的傷殘等級、后續治療費用及護理依賴程度評定，重大疾病險理賠審核中對重大疾病的界定問題，頭面部嚴重毀損死亡案件中個人識別問題，死亡原因鑒定等。另外，在精神醫學司法鑒定中，涉及對顱腦損傷所致的精神障礙及智力缺損程度進行評定等。

2保險理賠中司法鑒定的現存問題

2．1司法鑒定機構問題

2005年10月1日實施的全國人大常委會《關于司法鑒定管理問題的決定》規定，司法鑒定體制將完全重構，實行“鑒定機構與司法權力剝離、實現統一管理”，這無疑對維護司法鑒定的科學性、嚴肅性、中立性發揮積極作用。但由于新的司法鑒定體制運行時間不長，行業規則不盡完善，管理體制沒有理順，呈現鑒定機構設置重復、發展水平參差不齊、運作程序不夠規范、不良競爭時有發生等現象。在司法鑒定實務中，同一案件往往出現多頭鑒定、重復鑒定、違規鑒定而導致鑒定意見互相矛盾的現象。

2．2鑒定標準采用的問題

司法鑒定中對鑒定標準的采用直接影響到鑒定意見的科學性、客觀性及公正性。就傷殘等級鑒定而言，目前國家標準為GB/T16180-2006《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（以下簡稱《工傷標準》）和GB18667－2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（以下簡稱《道交標準》）。在對標準的選用中，各地區的做法差異很大。江西省司法鑒定行業協會規定，對道路交通事故所致的傷殘等級采用《道交標準》，對道路交通事故以外的情況如務工及他人故意傷害所致的傷殘等級的評定采用《工傷標準》，但實際上有些法院在委托中規定只有對務工致殘且已行工傷認定的傷殘使用《工傷標準》進行評定，其他情況如交通事故及他人故意傷害所致的傷殘評定均采用《道交標準》。由于采用標準的不同，鑒定意見可能迥然不同，當多份不同的鑒定意見同時出現，法官對此難以取舍和采信，最終影響到司法鑒定服務于訴訟活動這一目標的實現。

2．3鑒定標準問題

鑒定標準中相關條款表述寬泛，導致理解差異如《工傷標準》j）-14）款之規定“身體各部位骨折愈合后無功能障礙”，以及i）-23）款之規定“骨折內固定術后，無功能障礙者”。從字面意思理解，只要存在骨折，無論是線性、撕脫性還是粉碎性骨折，也無論是大骨骼（如股骨或肱骨等）還是小骨骼（如指骨或趾骨等）；但從實際損傷后果的嚴重性來看，同樣稱之為骨折，因骨折的性質不同、發生的部位各異，導致骨折的預后及功能影響可能迥然不同。如股骨中段粉碎性骨折內固定與腓骨外踝撕脫性骨折內固定，前者的損傷對負重行走可能影響較大，后者因非主要負重骨骼而影響較小。如果只是生搬硬套條款內容，而不結合具體損傷狀況及損傷對機體的影響程度，鑒定意見就可能有失偏頗，最終影響到保險理賠的公正性、客觀性及準確性。

3存在問題之對策

3．1加強監管

推進司法鑒定管理體制改革為司法鑒定機構的完善和發展創造有利條件，司法鑒定管理部門應著力解決鑒定機構發展中出現的突出問題，加強對鑒定機構的設立、運行的引導和監管。規范并落實司法部關于重新鑒定的規定：“接受重新鑒定委托的司法鑒定機構資質條件，一般應當高于原委托的司法鑒定機構。”在一定程度上減少多頭鑒定、重復鑒定[1]。

3．1．1對鑒定人及鑒定機構進行全面檢查

建議對現有的鑒定機構進行全面檢查，檢查對象主要為鑒定人及儀器設備。對于鑒定人，應該評價其總體數量、學歷結構、專業素養及職稱構成等要件是否符合有關規定；對于非法醫學專業人員從事法醫學鑒定，要審查其是否參加轉崗培訓及繼續教育，并考核其能力。此外，要逐步建立司法鑒定人執業資格認證制度。通過嚴格的考試、考核程序，使進入司法鑒定隊伍的人員具有扎實的專業知識和高超的執業技能，從而保證司法鑒定的科學性、嚴謹性、客觀性。儀器設備方面，應確保能滿足鑒定機構日常司法鑒定案件的工作，如應具備除人體關節測量器、X線觀片燈、檢查床等常規儀器設備以外，還應盡可能具備如X線機、肌電圖、腦干誘發電位儀等大型儀器設備，而不是主要依賴外部信息（如借助于臨床醫院提供的醫學鑒定檢查結果或測量數據），對于儀器設備缺乏的鑒定機構應敦促其限期添置補充。

3．1．2開展司法鑒定質量評價與控制工作

建議開展司法鑒定質量評價與控制工作[2]。管理部門應組織專家學者定期監督指導各鑒定機構的現場實驗，并從以下方面予以評價：委托單位真實，委托事項明確、合理；司法鑒定人專業范疇及技術職稱與鑒定案件相符合；檢材完整、充分，檢驗全面、規范、科學；分析說明論據充分，引用鑒定標準條款及醫學原理恰當；鑒定意見準確，與鑒定要求相符合；鑒定文書層次清晰、表達精準；鑒定完成具有時限性，即受理時機恰當、檢案及時、按時結案。對于在評審中發現的共性問題予以批評指正，對屢次出現故意錯鑒、亂鑒的鑒定機構，責令限期整改并在媒體公開曝光，對整改不能通過的鑒定機構予以堅決取締。

3．1．3解決鑒定機構人員不穩定性的問題

目前，社會鑒定機構的人員流動過于頻繁，這對于鑒定機構建設一支穩定的人才隊伍極為不利。許多高校畢業生考慮到社會鑒定機構發展的不確定性及鑒定人員非事業單位編制，紛紛選擇考研或公務員考試，以期將來擁有穩定的工作崗位和更好的福利待遇。為了改變這種局面，建議國家有關部門應重新審視司法鑒定對穩定社會的重大意義，并應出臺相關政策措施，通過中央及地方政府政策傾斜及財政支持，將已通過資質認定遴選成為國家級或具有國家級資質的社會鑒定機構，逐步轉化為事業單位，給予一定名額的事業單位編制，并通過事業單位招考的方式擇優錄用司法鑒定人，以吸引優秀人才向社會鑒定機構轉移，確保司法鑒定更好地服務于司法審判，促進社會公平正義。

3．2統一鑒定標準

聚集技術力量解決鑒定標準不統一的問題。目前法醫臨床中涉及傷殘評定的鑒定標準有國家標準如《工傷標準》、《道交標準》，以及各省司法鑒定協會制定的行業標準，如《法醫臨床司法鑒定若干問題的暫行規定》（湖北）、《江西省法醫臨床司法鑒定若干問題的執業規范（試行）》等。由于各地區對鑒定采用的標準不統一，導致鑒定意見差異較大。建議在司法部的統一指導下，各省（市）司法廳（局）相互交流磋商并達成共識，對標準的采用做到相對統一。待條件成熟，制定統一通用的《人體損傷致殘程度鑒定》標準，以利于不同鑒定機構所作出的鑒定意見具有可比性，促進司法審判中對鑒定意見的科學采信。

3．3標準的更新與完善

對鑒定標準中相關條款進行更新完善。就目前仍廣泛采用的《道交標準》和《工傷標準》而言，前者自頒布實施至今已近十年，后者也有五年。對表述不清、內容欠嚴謹甚至互相矛盾的條款，建議司法部組織臨床醫學與法醫學專家進行深入研討，將先進的醫學理念和技術手段融入其中，更新和完善條款內容、規范表述方法，在此基礎上，出臺鑒定標準相關條款的“釋義”或操作細則，以利于司法鑒定人理解和掌握。另外，加強對鑒定人繼續教育培訓的監管，確保培訓的質量和效果。培訓不應局限于《司法鑒定程序通則》、法律規范及出庭質證等內容，更重要的是，要針對司法鑒定中出現的突出問題（如錯鑒、亂鑒問題），通過案例教學的方法，讓培訓課程從抽象枯燥走向具體生動，對培訓學員真正做到“傳道、授業、解惑”。通過系統科學的培訓，司法鑒定人不僅可以提高專業知識，而且可以提高職業素養和職業技能。

總之，準確公正的司法鑒定有賴于眾多管理規范的司法鑒定機構，有賴于一大批訓練有素的司法鑒定人和科學統一的鑒定標準，從而最終更好地服務于司法審判及保險理賠。




【作者簡介】
江樂盛，單位為江西中醫學院。吳海波，單位為江西中醫學院。


【注釋】
[1]袁軍，尹君.完善重新鑒定程序之我見[J].中國司法鑒定，2011，（1）：78-79.
[2]吳茂旺，蘇莉，李永宏.法醫學鑒定質量評價與控制研究[J].法律與醫學雜志，2006，13（2）：122-125.