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各區(qū)、縣人力資源和社會(huì)保障局，各用人單位：
根據(jù)《北京市實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干規(guī)定》（北京市人民政府令2011年第242號(hào)），市人力資源和社會(huì)保障局制定了《北京市工傷認(rèn)定辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
附件：北京市工傷認(rèn)定辦法
北京市人力資源和社會(huì)保障局
二〇一一年十二月二十九日
附件：
北京市工傷認(rèn)定辦法
第一條 為規(guī)范工傷認(rèn)定程序，依法進(jìn)行工傷認(rèn)定，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《北京市實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《條例》、《若干規(guī)定》）等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工。
第三條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的工傷認(rèn)定工作。工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)客觀公正、簡(jiǎn)捷方便，遵循《條例》規(guī)定的原則，注重保護(hù)遭受事故傷害職工的利益。
工傷認(rèn)定程序應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開。
第四條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在適用《條例》第十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定時(shí)，“工作時(shí)間”應(yīng)按照法律、法規(guī)的規(guī)定或者單位要求職工工作的時(shí)間進(jìn)行把握。職工因工作需要而加班加點(diǎn)的時(shí)間、因工作需要的必要工間休息時(shí)間，也應(yīng)視同為“工作時(shí)間”；“工作場(chǎng)所”可以按照職工日常工作所在的場(chǎng)所以及為完成領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)指派的工作所涉及的場(chǎng)所進(jìn)行掌握。“事故傷害”包括職工在工作過(guò)程中發(fā)生的人身傷害或者急性中毒等引起的事故傷害。
第五條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在適用《條例》第十四條第（二）項(xiàng)規(guī)定時(shí)，“預(yù)備性工作”應(yīng)理解為在工作前的一段合理時(shí)間內(nèi)，從事與工作有關(guān)的準(zhǔn)備工作。“收尾性工作”應(yīng)理解為在工作結(jié)束后的一段合理時(shí)間內(nèi)，從事與工作有關(guān)的收尾工作。
第六條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在適用《條例》第十四條第（三）項(xiàng)規(guī)定時(shí)，“因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的”，應(yīng)當(dāng)考慮該傷害屬于職工在工作中因他人不服從其履行工作職責(zé)的管理行為而受到暴力侵害造成傷害，且該暴力傷害與履行工作職責(zé)具有因果關(guān)系。職工因情感、恩怨等與履行工作無(wú)關(guān)原因遭受暴力侵害的，可考慮不屬于因履行工作職責(zé)受到的傷害。
職工在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，履行工作職責(zé)期間因意外因素導(dǎo)致的人身傷害，諸如地震、廠區(qū)失火、車間房屋倒塌以及由于單位其他設(shè)施不安全而造成的傷害等，也可以考慮適用《條例》第十四條第（三）項(xiàng)規(guī)定。
第七條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在適用《條例》第十四條第（四）項(xiàng)規(guī)定時(shí)，“職業(yè)病”應(yīng)按照《職業(yè)病防治法》的規(guī)定，由具有診斷資格的專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，且經(jīng)診斷為“職業(yè)病”的疾病符合國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病目錄。
第八條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在適用《條例》第十四條第（五）項(xiàng)規(guī)定時(shí)，“因工外出”應(yīng)考慮職工到本單位以外但不出當(dāng)?shù)胤秶约暗疆?dāng)?shù)匾酝饣蛘呔惩鈴氖屡c本職工作有關(guān)的工作等兩種情形。“受到傷害”應(yīng)考慮事故傷害、暴力傷害以及其他形式的傷害等情形。
第九條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在適用《條例》第十四條第（六）項(xiàng)規(guī)定時(shí)，“交通事故”應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》的規(guī)定理解。申請(qǐng)人提交的公安機(jī)關(guān)交通管理部門出具的道路交通事故相關(guān)文書應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》及相關(guān)法規(guī)規(guī)章規(guī)定的格式。
“上下班途中”應(yīng)考慮職工上下班目的、路途方向、距離遠(yuǎn)近及時(shí)間等合理因素進(jìn)行綜合判斷職工合理時(shí)間內(nèi)往返于工作單位和居住地的合理路線的途中，包括職工按正常工作時(shí)間上下班以及職工加班加點(diǎn)后上下班的途中。居住地應(yīng)當(dāng)考慮職工的生活常態(tài)，包括其經(jīng)常居住地、實(shí)際居住地等。
“非本人主要責(zé)任”包括非本人主要責(zé)任的交通事故和非本人主要責(zé)任的城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故。事故責(zé)任認(rèn)定應(yīng)以公安機(jī)關(guān)交通管理、交通運(yùn)輸、鐵道等部門或者司法機(jī)關(guān)，以及法律、法規(guī)授權(quán)組織出具的相關(guān)法律文書為依據(jù)。
第十條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在審核申請(qǐng)人提交的交通事故責(zé)任認(rèn)定書時(shí)發(fā)現(xiàn)不符合法定格式的，可以要求申請(qǐng)人重新提供。交通事故責(zé)任認(rèn)定書中已經(jīng)作出明確的本人無(wú)責(zé)任、本人負(fù)次要責(zé)任或同等責(zé)任結(jié)論的，可視為“非本人主要責(zé)任”。
第十一條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在適用《條例》第十五條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定時(shí)，“突發(fā)疾病”應(yīng)考慮職工在工作時(shí)間和工作崗位上突然發(fā)病，且情況緊急，在工作崗位上死亡或者從工作崗位上直接送往醫(yī)院搶救并在48小時(shí)內(nèi)死亡的情形。“48小時(shí)之內(nèi)”是指從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷的時(shí)間到職工死亡時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷包括在急救車中的急救記錄。
第十二條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在適用《條例》第十六條時(shí)，是否屬于不予認(rèn)定工傷或者視同工傷的法定事由，應(yīng)當(dāng)依據(jù)公安機(jī)關(guān)或者司法機(jī)關(guān)作出的有效法律文書為依據(jù)。
第十三條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在適用《條例》第十六條第（二）項(xiàng)規(guī)定時(shí)，醉酒的標(biāo)準(zhǔn)按照《車輛駕駛?cè)藛T血液、呼氣酒精含量閾值與檢驗(yàn)》（gb19522-2004）執(zhí)行。公安機(jī)關(guān)交通管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位依法出具的檢測(cè)結(jié)論、診斷證明等材料，可以作為認(rèn)定醉酒的依據(jù)。
第十四條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)按照《條例》和《若干規(guī)定》明確的申請(qǐng)時(shí)限提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。因遇有交通事故、失蹤、因工外出期間發(fā)生意外傷害等特殊情況，暫時(shí)不能按時(shí)申請(qǐng)的，經(jīng)報(bào)區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不能超過(guò)事故發(fā)生之日起一年。
第十五條 用人單位向區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)延長(zhǎng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限的，應(yīng)提交書面申請(qǐng)。區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意用人單位延長(zhǎng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限的，應(yīng)出具《同意延長(zhǎng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限通知書》。
第十六條 用人單位設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)，在本市依法取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者登記證書的，與之簽訂勞動(dòng)合同的職工發(fā)生工傷后，分支機(jī)構(gòu)可以在其營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者登記證書載明的住所地所屬區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。
第十七條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，用人單位或者職工及其近親屬、工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》（一式兩份），并注明要求認(rèn)定或者視同為工傷。同時(shí)提供受傷害職工的身份證明并按照《條例》和《若干規(guī)定》的規(guī)定分別提交相關(guān)材料。
第十八條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在審核工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，認(rèn)為該申請(qǐng)不屬于本區(qū)、縣管轄的，應(yīng)當(dāng)自審核工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起3日內(nèi)將全部申請(qǐng)材料移送有管轄權(quán)的區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，受移送的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。受移送的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)為該工傷認(rèn)定申請(qǐng)不屬于本部門管轄的，應(yīng)當(dāng)自收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日向市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門書面提出確定管轄申請(qǐng)，不得再自行移送。
第十九條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在審查工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，認(rèn)為申請(qǐng)人提供的醫(yī)學(xué)文件不完整或者診斷證明書不明確的，可按照《條例》和《若干規(guī)定》的規(guī)定，一次性書面告知受傷職工到本市具有三級(jí)以上資質(zhì)的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療檢查，補(bǔ)正相關(guān)醫(yī)療文件。
第二十條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出不予受理決定的，應(yīng)當(dāng)自作出決定5個(gè)工作日內(nèi)向申請(qǐng)人送達(dá)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書》。
第二十一條 申請(qǐng)人撤回工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在《條例》規(guī)定的申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)再次提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定的程序辦理。
第二十二條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可根據(jù)需要對(duì)職工事故傷害和申請(qǐng)人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
第二十三條 按照《條例》第二十條中止工傷認(rèn)定的，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人送達(dá)《工傷認(rèn)定中止通知書》。中止情形消失的，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)工傷認(rèn)定程序。中止工傷認(rèn)定的時(shí)間不計(jì)入工傷認(rèn)定期限。
第二十四條 按照《若干規(guī)定》第十二條終止工傷認(rèn)定程序的，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人送達(dá)《工傷認(rèn)定終止決定書》。工傷認(rèn)定被終止的，申請(qǐng)人在法定時(shí)限內(nèi)，有權(quán)再次提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
第二十五條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
第二十六條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：
（一）保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個(gè)人隱私；
（二）為提供情況的有關(guān)人員保密。
第二十七條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十八條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
對(duì)于申請(qǐng)材料完整，事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確，用人單位和受傷職工無(wú)爭(zhēng)議的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)自受理之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)制作《工傷認(rèn)定決定書》或者《不予工傷認(rèn)定決定書》。《認(rèn)定工傷決定書》和《不予工傷認(rèn)定決定書》應(yīng)加蓋區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工傷認(rèn)定專用印章。
第二十九條 《工傷認(rèn)定決定書》應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
（一）用人單位全稱；
（二）職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼；
（三）受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療診斷結(jié)論；
（四）認(rèn)定工傷或者視同工傷的依據(jù)；
（五）不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議或者行政訴訟的部門和時(shí)限；
（六）作出認(rèn)定工傷或者視同工傷決定的時(shí)間。
《不予工傷認(rèn)定決定書》應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
（一）用人單位全稱；
（二）職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼；
（三）不予認(rèn)定工傷或者不視同工傷的依據(jù)；
（四）不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議或者行政訴訟的部門和時(shí)限；
（五）作出不予認(rèn)定工傷或者不視同工傷決定的時(shí)間。
第三十條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)申請(qǐng)人提供的診斷證明書等相關(guān)醫(yī)學(xué)文件，在工傷認(rèn)定決定中明確傷害部位。
第三十一條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自作出工傷認(rèn)定結(jié)論之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷職工或其近親屬和用人單位，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
《工傷認(rèn)定決定書》或者《不予工傷認(rèn)定決定書》、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書》、《工傷認(rèn)定中止通知書》、《工傷認(rèn)定終止決定書》的送達(dá)按照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定、終止工傷認(rèn)定決定以及工傷認(rèn)定決定或者不予工傷認(rèn)定決定的，應(yīng)當(dāng)告知申請(qǐng)人享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十三條 工傷職工在進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定前，認(rèn)為區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出的《工傷認(rèn)定決定書》遺漏了受傷部位，在提交診斷證明書等相關(guān)醫(yī)學(xué)文件后，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核無(wú)誤，可做出增補(bǔ)受傷部位的決定。區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門已經(jīng)作出的《工傷認(rèn)定決定書》和增補(bǔ)受傷部位的決定，一并作為工傷職工進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定的依據(jù)。
第三十四條 工傷職工認(rèn)為因工傷或者職業(yè)病直接導(dǎo)致其他疾病的，并提交了具有三級(jí)以上資質(zhì)的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的工傷或者職業(yè)病直接導(dǎo)致疾病的醫(yī)療診斷證明。區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門未作出《工傷認(rèn)定決定書》的，應(yīng)在《工傷認(rèn)定決定書》中對(duì)因工傷或者職業(yè)病直接導(dǎo)致其他疾病的情形予以明確。已經(jīng)作出《工傷認(rèn)定決定書》的，應(yīng)當(dāng)對(duì)《工傷認(rèn)定決定書》進(jìn)行變更。
第三十五條 工傷認(rèn)定結(jié)束后，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)將工傷認(rèn)定的有關(guān)資料保存50年。
第三十六條 本辦法中的《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書》、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書》、《工傷認(rèn)定中止通知書》、《工傷認(rèn)定終止決定書》、《工傷認(rèn)定決定書》、《不予工傷認(rèn)定決定書》的樣式由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)一制定。
第三十七條 本辦法自《北京市實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干規(guī)定》（市政府第242號(hào)令）公布之日起施行。
附：
編號(hào)：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
填表日期： 年 月 日
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職工姓名 |
性別 |
出生日期 |
年 月 日 | |||
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身份證號(hào)碼 |
聯(lián)系電話 |
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家庭地址 |
郵政編碼 |
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工作單位 |
聯(lián)系電話 |
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單位地址 |
郵政編碼 |
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職業(yè)、工種或工作崗位 |
參加工作 時(shí)間 |
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事故時(shí)間 |
診斷時(shí)間 |
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受傷害部位 |
職業(yè)病名稱 |
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接觸職業(yè)病 危害崗位 |
接觸職業(yè)病危害時(shí)間 |
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受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)） |
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申請(qǐng)事項(xiàng)： 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 | ||||||
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用人單位意見： 經(jīng)辦人簽字 （公章） 年 月 日 | ||||||
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社 會(huì) 保 險(xiǎn) 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 |
經(jīng)辦人簽字： 年 月 日 | |||||
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負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日 | ||||||
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備注： | ||||||
填表說(shuō)明：
一、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
二、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
三、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
四、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
五、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
六、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)診斷證明書、就診病歷、職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書等醫(yī)學(xué)文件；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
申請(qǐng)人提交的診斷證明書、就診病歷、職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的格式和要求。
七、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)按照《條例》第十八條的規(guī)定提交材料，并附具下列相關(guān)證明：
（一）屬于《條例》第十四條第（一）、（二）、（五）項(xiàng)情形的，附具傷害證明或者下落不明的事故證明；
（二）屬于《條例》第十四條第（三）項(xiàng)情形的，附具傷害證明或者司法機(jī)關(guān)出具的相關(guān)法律文書；
（三）屬于《條例》第十四條第（六）項(xiàng)情形的，附具司法機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)交通管理、交通運(yùn)輸、鐵道等部門或者法律、行政法規(guī)授權(quán)組織出具的相關(guān)法律文書；
（四）屬于《條例》第十五條第（一）項(xiàng)情形的，附具醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救記錄；
（五）屬于《條例》第十五條第（二）項(xiàng)情形的，附具相關(guān)單位出具的證明；
（六）屬于《條例》第十五條第（三）項(xiàng)情形的，附具革命傷殘軍人證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明。
職工死亡的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)附具死亡證明。
八、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織應(yīng)寫明提出認(rèn)定或者視同為工傷的申請(qǐng)并簽字。用人單位申請(qǐng)的，應(yīng)注明提出認(rèn)定或者視同為工傷申請(qǐng)并簽章。
九、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
十、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
十一、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。
北京市 區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局
工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書
編號(hào)：
：
你（單位）于 年 月 日提交 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。
（蓋章）
年 月日
注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
北京市區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局
工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書
編號(hào)：
：
你（單位）于年 月 日提交 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。
經(jīng)審查：
不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第 條規(guī)定的受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定不予受理。
如對(duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向
申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
（蓋章）
年 月日
注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
北京市 區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局
同意延長(zhǎng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限通知書
編號(hào)：
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日收到你單位送交的關(guān)于延長(zhǎng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限的申請(qǐng)材料，因 ，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定，同意你單位延長(zhǎng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限，但不能超過(guò)事故發(fā)生之日起一年。
（工傷認(rèn)定專用章）
年 月 日
注：本通知書一式兩份，人力資源和社會(huì)保障行政部門、用人單位各留存一份。
北京市 區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局
工傷認(rèn)定中止通知書
編號(hào)：
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日收到你單位（個(gè)人）送交的關(guān)于的工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，因 ，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條（三）款規(guī)定，中止工傷認(rèn)定決定。
（工傷認(rèn)定專用章）
年 月 日
注：本決定書一式四份，人力資源和社會(huì)保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
北京市 區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局
工傷認(rèn)定終止決定書
編號(hào)：
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日收到你單位（個(gè)人）送交的關(guān)于的工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，因 ，依據(jù)《北京市實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干規(guī)定》第十二條規(guī)定，終止工傷認(rèn)定決定。
（工傷認(rèn)定專用章）
年 月 日
注：本決定書一式三份，人力資源和社會(huì)保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
北京市 區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局
工傷認(rèn)定決定書
編號(hào)：
申請(qǐng)人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
事故時(shí)間： 年 月 日
事故地點(diǎn)：
診斷時(shí)間： 年 月 日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害（或患職業(yè)病），符合《工傷保險(xiǎn)條例》第 條第 款第項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
（工傷認(rèn)定專用章）
年月日
注：本通知一式五份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)各留存一份。
北京市 區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局
不予工傷認(rèn)定決定書
編號(hào)：
申請(qǐng)人：
職工姓名： 性別：年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
（工傷認(rèn)定專用章）
年月日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
